Xoắn tinh hoàn: Chẩn đoán và điều trị

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

Đau bìu: Đau bìu thường khởi phát đột ngột nhanh chóng (gặp ở 55 - 91% người bệnh, với độ nhậy 91% và độ đặc hiệu 27%). Đau dữ dội vùng bìu hoặc lan lên ống bẹn hay hố chậu cùng bên. Đau thường là liên tục, nhưng cũng có thể đau thành cơn (trong xoắn tinh hoàn không liên tục), đau thường tăng dần. Cơn đau có thể giảm sau 6 giờ. Một số trường hợp xoắn tinh hoàn nhưng người bệnh lại chỉ đau bụng hoặc đau chính ở bụng.
Buồn nôn hoặc nôn: Người bệnh bị xoắn tinh hoàn thường buồn nôn hoặc nôn khi bắt đầu đau (xoắn mấu phụ tinh hoàn thường không có triệu chứng này). Buồn nôn và nôn gặp ở 26 - 60% người bệnh xoắn tinh hoàn. Buồn nôn có giá trị dự báo xoắn là 96% và nôn là 98%, nhưng độ nhạy thấp hơn (buồn nôn 69% và nôn 60%).
Rối loạn tiểu tiện: có khoảng 5 - 7% người bệnh có các rối loạn tiểu tiện như tiểu nhiều và tiểu khó. Đây không phải là triệu chứng đặc trưng cho xoắn tinh hoàn.

- Triệu chứng thực thể

Bìu to dần, da bìu đỏ thấm hay bầm tím, đôi khi phù lan rộng sang bìu bên đối diện. Bìu phù nề và đỏ là tiên lượng kém (thời gian xoắn dài hơn > 12 giờ). Dấu hiệu này có ở 70% người bệnh với một tinh hoàn bị nhồi máu.
Người bệnh rất đau khi sờ chạm vào tinh hoàn
Tinh hoàn treo cao: dấu hiệu này có thể bị nhầm lẫn với tinh hoàn không xuống bìu. Tinh hoàn treo cao gặp ở 26 - 80% các trường hợp xoắn tinh hoàn.
Tinh hoàn nằm ngang (dấu hiệu Angell): Khoảng 25 - 90% người bệnh xoắn tinh hoàn có triệu chứng tinh hoàn nằm ngang bất thường, khám rõ nhất ở tư thế đứng.
Dấu hiệu Prehn: Khi nâng bìu lên, nếu là xoắn tinh hoàn thì mức độ đau không thay đổi, còn nếu là viêm tinh hoàn thì đau sẽ giảm. Dấu hiệu này chỉ có giá trị vào giai đoạn đầu của bệnh. Hiện nay dấu hiệu này không còn đáng tin cậy và không còn được dùng để chẩn đoán xoắn tinh hoàn.
Khám phản xạ cơ bìu: vuốt ve hoặc véo mặt trong 1/3 trên của đùi, sẽ gây nên phản xạ co cơ bìu, kéo tinh hoàn lên cao phía gốc bìu. Phản xạ cơ bìu thường mất trong xoắn tinh hoàn. Mất phản xạ cơ bìu ở những người bệnh trẻ tuổi là một dấu hiệu không đáng tin cậy, vì phản xạ cơ bìu thường xuất hiện ở 48% trẻ sơ sinh, 45% bé trai từ 1 - 30 tháng tuổi, và ở 100% bé trai từ 30 tháng - 12 tuổi. Mất phản xạ cơ bìu có độ nhạy 60%, với độ đặc hiệu 67% cho xoắn tinh hoàn.
Nếu sờ được mào tinh hoàn nằm ở phía trước thì gần như chắc chắn có xoắn tinh hoàn.
Tràn dịch màng tinh hoàn thứ phát: 52% người bệnh xoắn tinh hoàn có dấu hiệu tràn dịch mang tinh hoàn thứ phát.

Lưu ý: Trong khoảng 2/3 các trường hợp, khai thác bệnh sử và khám lâm sàng đầy đủ có thể chẩn đoán chính xác xoắn tinh hoàn ở 60 - 90% các trường hợp.

3.2. Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm Doppler màu

Hiện nay, siêu âm Doppler màu tinh hoàn là một phương tiện tin cậy và hiệu quả trong chẩn đoán xoắn tinh hoàn. Ưu điểm của siêu âm Doppler màu là nhanh chóng, rẻ tiền, dễ dàng thực hiện, tính sẵn có và rộng khắp. Nó giúp chẩn đoán xác định xoắn tinh hoàn và giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác gần giống xoắn tinh hoàn. Hạn chế của siêu âm Doppler màu là kết quả hình ảnh không đáng tin cậy trong trường hợp tinh hoàn nhỏ, người bệnh nhỏ tuổi và phụ thuộc vào kinh nghiệm chuyên môn của người thực hiện. Nhìn chung siêu âm Doppler màu có độ nhạy từ 89 - 93% và độ đặc hiệu 98 - 100%. Cần siêu âm so sánh tinh hoàn bên bệnh và tinh hoàn bên lành trên cùng người bệnh.

- Xạ hình tinh hoàn

Xạ hình vùng bìu là kỹ thuật hình ảnh chẩn đoán xoắn tinh hoàn chính xác nhất. Độ nhạy và độ đặc hiệu của nó lên đến 96% và 99%. Xạ hình sử dụng chất đánh dấu Technetium - 99m để kiểm tra tưới máu của tinh hoàn. Giảm hấp thu của chất đánh dấu cho thấy thiếu máu cục bộ (do xoắn thừng tinh) và tăng hấp thu có thể là do viêm mào tinh hoàn, xoắn các phần phụ của tinh hoàn, khối u, chấn thương nhẹ hoặc xoắn tự tháo. Phương pháp này có nhược điểm là thiếu tính sẵn có, không áp dụng được đại trà, đắt đỏ, thời gian thực hiện lâu, độ tin cậy hạn chế ở trẻ nhỏ.

- Chụp cộng hưởng từ tinh hoàn

Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) có thể phân biệt rõ ràng thành phần bên trong mạc tinh (xoắn, khối u, nhồi máu) và phân biệt rõ các bệnh lý khác (viêm mào tinh hoàn, xoắn mấu phụ tinh hoàn). Nhược điểm của phương pháp này là thiếu tính sẵn có, không áp dụng được rộng rãi và đại trà, đắt đỏ, thời gian thực hiện lâu, cần an thần ở người bệnh nhỏ tuổi.

Lưu ý: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể cung cấp thông tin hữu ích trong các trường hợp không chẩn đoán được xoắn tinh hoàn trên lâm sàng. Tuy nhiên, chẩn đoán xoắn cấp tính nên phụ thuộc vào lâm sàng và cần phẫu thuật cấp cứu.

3.3. Công cụ TWIST

Hệ thống tính điểm TWIST (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion) là một công cụ lâm sàng được sử dụng để quản lý các trường hợp đau bìu cấp tính có nghi ngờ xoắn tinh hoàn. Hiện nay, việc xác nhận điểm lâm sàng chỉ được tiến hành ở trẻ em. Nó nhằm mục đích giảm số lượng siêu âm không cần thiết trong trường hợp nghi ngờ xoắn.

* Tiêu chí

Sưng tinh hoàn (02 điểm)
Tinh hoàn cứng (02 điểm)
Mất phản xạ cơ bìu (01 điểm)
Buồn nôn hoặc nôn (01 điểm)
Tinh hoàn treo cao (01 điểm)

* Đánh giá

Từ 0 - 2 điểm: nguy cơ thấp, giá trị dự đoán là 100% âm tính cho xoắn tinh hoàn, không cần siêu âm hoặc khám chuyên khoa.
Từ 3 - 4 điểm: nguy cơ trung bình. Cần siêu âm kiểm tra.
Từ 5 điểm trở lên: nguy cơ cao, giá trị dự đoán là 100% có xoắn tinh hoàn, không cần thiết chỉ định siêu âm, cần khám chuyên khoa và phẫu thuật cấp cứu bảo tồn tinh hoàn.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Đứng trước một người bệnh có tình trạng đau bìu cấp, nghĩ tới xoắn tinh hoàn, cần phân biệt với các bệnh lý sau

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Điều trị nội khoa

* Tháo xoắn bằng tay

Khi đã có chẩn đoán xác định là xoắn tinh hoàn, trong thời gian chờ đợi phẫu thuật, có thể thử bắt đầu điều trị bằng cách tháo xoắn bằng tay. Đây là một thủ thuật rất đơn giản, nhanh chóng và hiệu quả cao. Theo kinh nghiệm, xoắn tinh hoàn phải thường xoắn theo chiều kim đồng hồ (nhìn từ dưới lên), còn tinh hoàn trái xoắn ngược chiều kim đồng hồ. Nên khi thực hiện thủ thuật tháo xoắn, cần xoay tinh hoàn ngược với chiều xoắn theo nguyên tắc “Mở quyển sách”. Nếu thành công, gần như ngay lập tức người bệnh cảm thấy giảm đau rõ rệt. Thủ thuật nên thực hiện mà không dùng giảm đau, vì giảm đau có thể giúp người bệnh thấy thoải mái nhưng lại làm cho bác sĩ đánh giá hiệu quả tháo xoắn không được chính xác. Có nhiều tác giả báo cáo tỷ lệ thành công của thủ thuật này lên đến 80% (các trường hợp đến viện < 12 giờ). Tuy nhiên ngay cả khi tháo xoắn thành công thì nhiều người bệnh vẫn bị xoắn tinh hoàn một phần và dễ xoắn tái phát. Do đó thủ thuật tháo xoắn tinh hoàn bằng tay nên chỉ là một biện pháp trì hoãn tạm thời cho một cuộc phẫu thuật tháo xoắn tinh hoàn và cố định tinh hoàn thực sự.

* Chườm lạnh

Đây là biện pháp nên được thực hiện khi đã có chẩn đoán xác định là xoắn tinh hoàn hoặc nghi xoắn cao.
Thực hiện: Đặt một túi nước đá lên tinh hoàn bị tổn thương cách một lớp khăn mỏng (để tránh bỏng lạnh). Trong các nghiên cứu trên động vật thí nghiệm, làm mát bên ngoài đã được chứng minh là bảo tồn hoạt động của tinh hoàn từ 85 - 90% trong tối đa 6 giờ so với 8 - 25% ở những trường hợp không được làm mát. Trong bệnh phẩm cắt bỏ tinh hoàn ở người, làm mát tinh hoàn đến 15°C giúp kéo dài thời gian từ 2 - 6 giờ trước khi tinh hoàn tổn thương không hồi phục. Ở một số nơi, làm mát tinh hoàn được sử dụng thường xuyên trước khi thực hiện phẫu thuật thăm dò.

4.2. Điều trị ngoại khoa

* Chỉ định

Khi các thông tin về bệnh sử và thăm khám lâm sàng đủ để chẩn đoán xoắn tinh hoàn, và thời gian đau dưới 12 giờ thì chỉ định phẫu thuật thăm dò khẩn cấp. Trong trường hợp này không cần thực hiện các thăm dò hình ảnh vì có thể làm chậm thời gian quý giá cứu sống tinh hoàn.
Nếu đau bìu hơn 12 giờ hoặc chẩn đoán lâm sàng chưa rõ ràng, thì siêu âm Doppler màu rất hữu ích cho chẩn đoán xác định có xoắn tinh hoàn hay không.
Nếu các biện pháp thăm dò hình ảnh không rõ ràng hoặc cho thấy có sự giảm tưới máu tinh hoàn, nên thực hiện phẫu thuật thăm dò khẩn cấp.

* Kỹ thuật

Rạch da đường giữa bìu
Phẫu tích qua các lớp thành bìu, bộc lộ rộng rãi tinh hoàn tinh hoàn bị xoắn và một phần thừng tinh. Tháo xoắn tinh hoàn theo chiều ngược lại, quan sát và đánh giá tình trạng của tinh hoàn.
- Nếu tinh hoàn hồng trở lại, thì cố định tinh hoàn.
- Nếu tinh hoàn tím, đắp gạc huyết thanh ấm lên tinh hoàn trong 10 - 15 phút rồi đánh giá: Nếu tinh hoàn không hồng trở lại, rạch bao xơ trắng của tinh hoàn chỉ thấy máu đen chảy ra, và đau bìu đã > 24 giờ thì chỉ định cắt tinh hoàn. Nếu tinh hoàn có vài đốm hồng trở lại, rạch bao xơ trắng của tinh hoàn thấy máu đỏ chảy ra, và đau bìu < 24 giờ thì chỉ định bảo tồn tinh hoàn (tinh hoàn có nguy cơ teo sau này).
Có thể đặt một tinh hoàn giả ngay sau khi cắt tinh hoàn vì lý do tâm lý hay thẩm mỹ trên cơ sở đã trao đổi với người bệnh trước đó hoặc đặt sau đó một thời gian.
Thăm dò tinh hoàn bên lành: Phẫu tích bộc lộ tinh hoàn bên lành và cố định tinh hoàn.
Cố định tinh hoàn có thể chọn một trong 3 phương pháp sau:
- Cố định tinh hoàn với mạc tinh ở 3 vị trí bằng chỉ không tiêu.
- Khâu lộn mạc tinh trong với cân Dartos, có kèm khâu cố định hoặc không (đây là phương pháp cố định hiệu quả nhất, tạo ra sự kết dính đầy đủ của tinh hoàn với mô xung quanh).
- Mở cửa sổ mạc tinh trong (tối thiểu 1,5 x 2cm, khâu cố định bao trắng của tinh hoàn với mép của mạc tinh tại 6 vị trí bằng chỉ không tiêu).
Cầm máu kỹ vết mổ. Khâu vết mổ 1 lớp, khâu thưa.

V. TIÊN LƯỢNG

5.1. Bảo tồn tinh hoàn

Hai yếu tố quan trọng nhất tiên lượng bảo tồn tinh hoàn là thời gian từ khi xuất hiện các triệu chứng đến khi được giải phóng xoắn và mức độ xoắn

5.2. Chức năng của tinh hoàn

Nhiều nghiên cứu cho thấy xoắn tinh hoàn một bên có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sản xuất tinh trùng ở khoảng 50% người bệnh và 20% người bệnh có suy giảm nhẹ sản xuất tinh trùng. Ngược lại, chức năng sản xuất nội tiết không bị ảnh hưởng, chỉ có sự gia tăng của các gonadotropins lưu hành ở người bệnh bị teo tinh hoàn.