Cương đau dương vật kéo dài: Chẩn đoán và điều trị (phần 2)

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Điều trị cương đau dương vật kéo dài thể thiếu máu

Chỉ định điều trị cương đau dương vật kéo dài thể thiếu máu càng sớm càng tốt, tiếp cận điều trị theo từng bước.

Điều trị cương đau dương vật kéo dài thể không thiếu máu theo từng bước

Phải điều trị với các biện pháp ban đầu ít nhất 1 giờ trước khi áp dụng điều trị bậc 2, nếu trị liệu ban đầu mà thất bại thì mới chuyển sang bậc 2 (chỉ điểm lâm sàng gợi ý trị liệu ban đầu thất bại: dương vật tiếp tục cương cứng, toan hóa vật hang do thiếu oxy, thiếu đường nghiêm trọng, mất tín hiệu dòng chảy động mạch vật hang trên siêu âm Doppler màu, và tăng áp lực trong vật hang bằng thiết bị theo dõi áp lực).

Phẫu thuật tạo shunt dương vật (điều trị bậc 2) nhằm mục đích tạo dòng thoát ra để đưa máu ứ đọng ra khỏi thể hang từ đó cho phép tái phục hồi tuần hoàn bình thường trong thể hang. Theo đó, bất cứ shunt nào tạo lối mở thông trong lớp áo xơ, từ đó có thể thông thương với quy đầu, vật xốp hoặc các tĩnh mạch để thoát máu.

Kỹ thuật tạo shunt được chọn lựa phụ thuộc thói quen của phẫu thuật viên. Tạo shunt ở đầu xa được thực hiện trước, nếu thất bại mới chuyển tạo shunt đầu gần. Sinh thiết cơ trơn vật hang được dùng để chẩn đoán hoại tử cơ trơn (nếu xuất hiện, thường gợi ý việc tạo shunt dễ thất bại) giúp đưa ra quyết định điều trị và để tư vấn cho người bệnh, đặc biệt nếu họ đang được cân nhắc cấy ghép vật hang nhân tạo cấp. Đánh giá mức độ thành công của phẫu thuật bằng việc quan sát trực tiếp và bằng các xét nghiệm (xét nghiệm khí máu vật hang, siêu âm Doppler màu dương vật).

Tỷ lệ phục hồi chức năng cương ở nam giới sau phẫu thuật tạo shunt là thấp và liên quan trực tiếp đến khoảng thời gian bị cương đau dương vật kéo dài. Nếu thời gian cương kéo dài hơn 36 giờ xuất hiện tình trạng tổn thương mô cương không thể hồi phục cả về cấu trúc lẫn chức năng. Nhìn chung, thủ thuật tạo shunt được thực hiện sau 36 giờ này có thể chỉ có tác dụng giảm đau mà không có bất cứ lợi ích nào lên chức năng cương.

Các chỉ định cấy ghép thể hang nhân tạo cấp

Thiếu máu đã xuất hiện trên 36 tiếng
Thất bại trong việc hút máu và dùng thuốc giao cảm tiêm vật hang
Thất bại trong việc tạo shunt đầu xa và đầu gần
Có bằng chứng hoại tử cơ trơn vật hang trên MRI hoặc sinh thiết vật hang

4.2. Điều trị cương đau dương vật kéo dài thể không thiếu máu

Điều trị bảo tồn

Bởi vì cương đau dương vật kéo dài thể không thiếu máu không phải một cấp cứu, do đó có thể lên kế hoạch điều trị một cách cụ thể và tỉ mỉ.

Chườm đá ở đáy chậu hoặc chèn ép đáy chậu ở vị trí thích hợp. Đây là lựa chọn trong tất cả các trường hợp, đặc biệt ở trẻ nhỏ.

Việc giảm một số tác dụng androgen (tiêm leuprolide, bicalutamide và ketoconazole) có thể giảm cương tự phát và cương cứng khi ngủ, giúp đóng lỗ rò. Tuy nhiên, biện pháp này có thể gây rối loạn hoạt động tình dục về sau. Khoảng 30% người bệnh bị rối loạn cương dương sau khi điều trị bằng các loại thuốc này.

Việc rút máu là không có tác dụng để điều trị cương đau dương vật kéo dài thể không thiếu máu và việc dùng chất chủ vận -adrenergic không được khuyến cáo.

Nút mạch chọn lọc

Nút động mạch chọn lọc có thể sử dụng cục máu đông tự thân, gel bọt hoặc bọt biển, hoặc các chất bền vững hơn như coil hoặc keo acrylic. Tỷ lệ thành công lên tới 89%.

Về mặt lý thuyết, việc dùng cục máu đông tự thân có nhiều ưu thế hơn những vật liệu khác, vì cục máu đông tạm thời hàn lại lỗ rò, cho đến khi khối máu tụ bị ly giải, tổn thương động mạch thể hang có thể đã lành. Việc sử dụng các vật liệu bền vững, sẽ chặn vĩnh viễn động mạch và có thể dẫn tới tác dụng không mong muốn liên quan tới rối loạn chức năng tình dục sau này (chủ yếu là rối loạn cương dương). Các tác dụng không mong muốn khác bao gồm hoại thư dương vật, thiếu máu vùng mông, viêm vật hang và áp xe đáy chậu.

Sau nút mạch qua da, tiếp tục theo dõi trong 1 đến 2 tuần. Xác định việc nút mạch thành công hay không có thể dựa trên khám lâm sàng và bằng siêm âm Doppler màu. Nếu có nghi ngờ, việc chụp mạch lại được yêu cầu. Tỷ lệ tái phát từ 30 - 40% sau nút mạch đơn thuần. Kỹ thuật nút mạch tạm thời có chọn lọc có thể bảo tồn được chức năng cương ở 90% người bệnh cương đau dương vật kéo dài thể không thiếu máu.

Nút mạch chọn lọc điều trị cương đau dương vật kéo dài thể không thiếu máu

Phẫu thuật

Cương đau dương vật kéo dài thể không thiếu máu có thể điều trị bằng phẫu thuật thắt chọn lọc lỗ rò qua vật hang dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler màu. Tuy nhiên, đây là một phẫu thuật có độ khó cao, có thể gây ra nhiều biến chứng khác chủ yếu là rối loạn cương dương do vô tình thắt động mạch vật hang thay vì lỗ rò (50% người bệnh bị rối loạn cương sau phẫu thuật). Do vậy, phẫu thuật này hiếm khi đuợc thực hiện, và chỉ nên được cân nhắc khi phương pháp nút mạch chọn lọc có các chống chỉ định, hoặc nút mạch thất bại.

4.3. Điều trị cương đau dương vật kéo dài thể tái diễn

Trong các đợt cấp có thời gian cương > 4 giờ thì điều trị tương tự như với cương đau dương vật kéo dài thể thiếu máu

Dùng các liệu pháp nội tiết: mục đích của việc điều chỉnh hormone là làm giảm nồng độ testosterone máu, nhằm giảm tác dụng của androgen trong việc gây cương dương vật, từ đó ngăn ngừa các đợt bệnh trong tương lai với những người bệnh thường xuyên tái phát. Có thể dùng các chất kháng androgen, ức chế 5α-reductase, các chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin, hoặc dùng oestrogen. Các tác dụng không mong muốn có thể gồm cảm giác nóng bừng mặt, chứng vú to, ảnh hưởng đến chức năng cương, giảm ham muốn, ảnh hưởng đến sự trưởng thành về sinh dục và quá trình sản xuất tinh trùng. Do đó không dùng các biện pháp này trước khi trẻ nam dậy thì hoàn toàn, hoặc nam giới đang muốn có con.

Điều trị bằng các chất ức chế PDE5 được chỉ định khi dương vật ở trạng thái mềm. Đối với sinh lý cương dương bình thường, NO được tổng hợp khi kích thích tình dục bởi các hoạt động xúc tác của NOS thần kinh (nNOS) và NOS nội mô (eNOS) và khuếch tán cục bộ đến các tế bào cơ trơn, kích hoạt guanylate cyclase thủy phân GPT thành cGMP. Khi vượt nồng độ ngưỡng, cGMP khởi phát một chuỗi các phản ứng nối tiếp nhau dẫn đến việc calci thoát khỏi tế bào cơ trơn, gây giãn cơ. Tế bào cơ trơn giãn dẫn đến tăng nhanh dòng máu đến vật hang gây cương dương. Sau khi được tạo thành, cGMP nhanh chóng bị phân tách và bất hoạt bởi enzyme PDE5. Do đó, chỉ khi nồng độ cGMP vượt ngưỡng nhất định mới gây ra sự giãn cơ dẫn đến cương dương.

Khi NO nội mô (eNOS) bị cạn kiệt dẫn đến giảm sản sinh PDE5, làm thiếu hụt lượng PDE5 có sẵn để thủy phân cGMP, cGMP không bị phân hủy và tích tụ, gây ra phản ứng điều hòa vận mạch mô cương dương quá mức. Sử dụng lâu dài, liên tục chất ức chế PDE5 trong cương đau dương vật tái diễn, khiến PDE5 được biểu hiện và hoạt động bình thường, cho phép enzyme phân hủy cGMP một cách hiệu quả. Hiệu quả điều trị thường thấy sau 2 - 4 tuần

Chỉ dùng chất chủ vận alpha-adrenergic, digoxin, baclofen, gabapentin hoặc terbutaline với các người bệnh tái phát rất thường xuyên và không kiểm soát.

Các chất chủ vận alpha-adrenergic đường uống (Pseudoephedrine, etilephrine) dùng liều hàng ngày là một biện pháp ngăn ngừa tái phát hiệu quả. Tác dụng không mong muốn bao gồm nhịp tim nhanh và đánh trống ngực.
Digoxin điều hòa trương lực cơ trơn qua một số con đường khác nhay dẫn tới việc giảm cương đau dương vật. Dùng liều duy trì digoxin (0,25 - 0,5mg hàng ngày) ở những trường hợp cương đau dương vật kéo dài thể dao động tự phát đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ nhập viện và cải thiện chất lượng cuộc sống QoL.
Terbutaline là chất chủ vận alpha gây giãn mạch, tác dụng giãn cơ trơn của hệ mạch máu và được dùng để ngăn ngừa cương đau dương vật kéo dài thể dao động với tỷ lệ giảm cương cứng tới 36% ở các người bệnh bị cương đau dương vật kéo dài do alprostadil.
Gabapentin ức chế các kênh calci, làm giảm dẫn truyền thần kinh, giảm nồng độ testosterone và FSH.

Tự tiêm vật hang tại nhà các chất giao cảm để điều trị đợt cấp trên cơ sở điều trị tạm thời cho đến khi cương đau dương vật kéo dài được giảm nhẹ. Thuốc được dùng phổ biến nhất là phenylephrine và etilephrine. Các tác dụng không mong muốn bao gồm tăng huyết áp, thiếu máu mạch vành và rối loạn nhịp tim